A Aproximação Facial de um Crânio com Sinais de Sífilis Terciária Encontrado no Monastério de Skriðuklaustur (Islândia)¶
The Facial Approximation of a Skull with Signs of Tertiary Syphilis Found in Skriðuklaustur Monastery (Iceland)
Cicero Moraes
Atenção
Este material utiliza a seguinte licença Creative Commons: Atribuição 4.0 Internacional (CC BY 4.0).
Resumo¶
A sífilis é uma doença infecto-contagiosa, transmitida pela bactéria Treponema pallidum, causou grandes problemas para o velho continente, após o descobrimento europeu das Américas, em 1492 e a sua exportação para a Europa, ainda que doenças treponêmicas acompanhem a história humana desde o Pleistoceno Médio. Sem um tratamento eficaz até o século XX, teve uma grande queda de infecções após o final da Segunda Guerra Mundial, graças princialmente à penicilina, mas recrudesceu na virada do século XXI, passando a representar um significativo risco de saúde pública, com mais de 7 milhões de infectados no mundo em 2022. O presente trabalho apresenta a aproximação facial de um indivíduo do sexo feminino, portador de sífilis terciária, com lesões que chegaram até os ossos, causando uma destruição importante na superfície do tecido mole. O objetivo é abordar a história da doença e os potenciais males causados pelo seu não tratamento.
Abstract¶
Syphilis is an infectious and contagious disease, transmitted by the bacterium Treponema pallidum, which caused major problems for the old continent after the European discovery of the Americas in 1492 and its export to Europe, although treponemal diseases accompany human history since the Middle Pleistocene. Without an effective treatment until the 20th century, there was a large drop in infections after the end of the Second World War, thanks mainly to penicillin, but it increased at the turn of the 21st century, starting to represent a significant public health risk, with more than 7 million infected in the world in 2022. The present work presents the facial approximation of a female individual, with tertiary syphilis, with lesions that reached the bones, representing an important destruction on the surface of the soft tissue. The objective is to address the history of the disease and the potential harm caused by not treating.
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Introdução¶
Fig. 36 Busto de Girolamo Fracastoro, esculpido digitalmente a partir de imagens históricas atribuídas a ele. O trabalho foi efetuado sob encomenda para posterior impressão 3D e apresentação na entrada da mostra Sífilis: História, Ciência, Arte (http://exposifilis.aids.gov.br/), realizada no ano de 2021 na cidade do Rio de Janeiro. Créditos: Cicero Moraes/Mauro Leal Passos/Thiago Petra.¶
Uma Breve História da Sífilis¶
Causada pela bactéria Treponema pallidum [D1], a sífilis, como popularmente é conhecida, recebeu esse nome pelo médico, escritor, humanista e astrólogo Girolamo Fracastoro (1478-1553). Tal obra foi nomeada originalmente de “Syphilis sive morbus gallicus” (sífilis ou o mal francês), escrito em agosto de 1530 [D2]. A origem da doença é palco de grande debate, pois ainda que existam vastas evidências da presença da bactéria em civilizações pré-colombianas [D27] e do espalhamento do mal pela Europa após o descobrimento europeu do continente americano, por Cristóvão Colombo em 1492, o que indica uma ligação entre os eventos, há também casos documentados da doença em ossos de indivíduos britânicos do séc. XIV e até de um Homo erectus pertencente ao Pleistoceno Médio (1.5 milhões de anos AP) com indícios de um mal causado por Treponema já naquele período [D3]. Além do debate histórico, desde o início da propagação no continente europeu (o poema de Fracastoro é um exemplo), a doença recebeu nomes diferentes, dependendo do local do infectado: os alemães e o ingleses a chamavam de “varíola francesa”, os russos de “doença polonesa”, os poloneses de “doença alemã”, os franceses de “doença napolitana” e os portugueses e dinamarqueses a chamavam de “doença espanhola/castelhana” [D1] [D2] [D3]. Com o passar dos séculos a sífilis causou grande sofrimento, não apenas físico, mas social aos indivíduos que eram infectados. O agente causador foi descoberto apenas no ano de 1905 por Schaudinn e Hofmman, que inicialmente nomearam-no de Spirochaeta pallida e apenas posteriormente mudaram o nome para Treponema pallidum [D1] [D3]. Já o tratamento da doença evoluiu de plantas trazidas do continente americano (potencial origem da doença) como o guaiaco (séc. XIV e XV), passando pelo mercúrio no séc. XVI (uma noite com Vênus e a vida inteira com Mercúrio [D4]), os sais de bismoto (1884), a arsfenamida ou Salvarsan (1908) até a eficaz Penicilina, a partir de 1940-1943 e utilizada até hoje para o tratamento da sífilis [D2] [D3].
O Desenvolvimento da Doença¶
A sífilis é uma doença infecto-contagiosa, transmitida pela via sexual (sífilis adquirida) e verticalmente durante a gestação (sífilis congênita). Há ainda outras formas de transmissão mais raras, através de objetos contaminados ou por transfusão sanguínea. A sífilis primária surge na região genital e caracteriza-se pelo desenvolvimento de um cancro duro indolor, por volta de três semanas após a infecção. A sífilis secundária se desenvolve após um período de latência que pode durar em média sete semanas, quando entra novamente em atividade afetando a pele e os órgãos internos. As lesões da pele, chamadas de sifílides, se desenvolvem de forma simétrica, através de máculas de cor eritematosa (roséola sifilítica) e duração efêmera. Nesta etapa podem ocorrer a manifestação de manchas nas palmas das mãos e dos pés, algo bem característico da doença, contribuindo assim para o seu diagnóstico. As erupções da região facial e da mucosa possuem grande capacidade de contágio. Na sífilis terciária os pacientes desenvolvem lesões localizadas na pele, mucosas, no sistema cardiovascular e no sistema nervoso. Uma característica dessa etapa é o surgimento de granulomas destrutivos (ou gomas), além do mais, os músculos, o fígado e os ossos podem ser acometidos [D5].
A sífilis nos Dias Atuais e a Motivação do Projeto¶
Por 350 anos, desde o seu primeiro surto na Europa (pós-Colombo, 1492) até o uso da penicilina em 1940-1943, a sífilis não contava com um tratamento tão eficaz e longevo. Em ambientes de alta renda houve uma queda brusca de incidência de sífilis no período pré-II Segunda Guerra mundial, depois uma significativa retomada de casos, até que em 1990 uma nova e importante queda pareceu se estabelecer, mas infelizmente, na virada do séc. XX para o XXI os números apresentaram recrudescimento [D6]. Tal situação também se evidenciou em países de baixa renda, como no Brasil, onde ocorreu um significativo aumento de sífilis congênita, com um incremento de 126% de nascidos infectados, quando comparado o período 2014-2015 em relação ao ano de 2008 [D7]. Segundo a Organização Mundial de Saúde, há no mundo mais de 7 milhões de pessoas infectadas pela doença [D8], um número significativamente alto para um mal que a opinião pública julgava praticamente superado.
Em face a essa lamentável realidade, ferramentas educativas acerca da doença e a sua evolução no corpo humano, podem ser ferramentas valiosas para uma política de prevenção tão necessária para a redução dos casos. O presente artigo busca apresentar um caso extremo de evolução da sífilis e através da apresentação da face de uma vítima de quadro terciário, colocar o debate à mesa, ao passo que incentiva a informação e os cuidados acerca da doença.
Materiais e Métodos¶
Aquisição e Análise do Crânio¶
Fig. 37 Captura de tela do modelo interativo presente portal Sketchfab, com download do arquivo disponível sob licença Creative Commons (CC0 Public Domai).¶
A empresa Northern Heritage Network (https://northernheritage.org/) disponibilizou em seu perfil no portal Sketchfab, um modelo interativo nomeado de Skull showing treponemal disease (syphilis) disponível no link https://skfb.ly/o7DV6. Segundo a descrição do modelo trata-se do crânio de um indivíduo do sexo feminino, na faixa dos 25-30 anos no momento do óbito, exibindo lesões destrutivas causadas por doença treponêmica (provavelmente sífilis), escavado no cemitério do mosteiro Skriðuklaustur durante o período de 2002 a 2012, sepultura nº 29 e sem caixão. Atualmente a peça anatômica faz parte do acervo do Museu Nacional da Islândia (https://www.thjodminjasafn.is/english/).
O arquivo 3D do crânio, que está sob uma licença Creative Commons (CC0 Public Domai) foi baixado e os parâmetros antropológicos analisados novamente. Os marcadores do crânio se enquadraram nos valores mais voltados ao sexo feminino, segundo Walker 2008 [D9] e ainda que a mandíbula estivesse ausente, não representou grande problema, pois as estruturas disponíveis se mostraram suficientes para tal abordagem [D10]. Em relação à faixa etária, o fechamento das suturas indica uma idade mais avançada do que 25-30 anos, posicionando o indivíduo em um intervalo maior, que pode compreender a faixa de 30 a 35 anos [D11] [D12].
Fig. 38 Complementação e projeçôes estatísticas efetuadas no crânio a ser aproximado.¶
Durante a análise da estrutura, observou-se o deslocamento dos ossos temporais e do osso nasal. Foi efetuada uma correção estrutural apenas no osso nasal, uma vez que os demais não influenciaram na aproximação facial, que será discutida mais adiante. Também foi necessário reconstruir a mandíbula e para isso, extraiu-se a medida da distância entre os pontos orbital frontomalar (fmo-fmo) e buscou-se alguns doadores no acervo digital disponível. A distância fmo-fmo (apenas no eixo X) resultante foi de 87,17 mm, dois desvios padrão abaixo da média geral (n=102) do estudo disponível [D13], cujo valor era 96,6 ± 4,6. Dentre o acervo foram encontrados 3 crânios com medida compatível, todos do sexo femino e após alguns ajustes nos eixos Y e Z, uma vez que no eixo X a estrutura era compatível, uma mandíbula média foi posicionada completando a estrutura do crânio (Fig. 39, B e C). Com a estrutura projetada, foram posicionados algumas pontos anatômicos frontais nos ossos e uma série de projeções de médias e proporções do tecido mole e ossos, baseadas no estudo de Moraes e Suharschi (2022) [D13], foram feitas e revelaram uma discrepância na parte inferior do crânio (Fig. 39, D), o que reflete a distância atípica dos pontos fmo-fmo supracitada. Mesmo assim, a projeção a partir do ponto nasion (N), proporcional à distància fmo-fmo, tanto dos incisivos quanto do mento, apesar de ficarem um pouco abaixo do esperado (nos dois casos, a primeira linha azul logo abaixo das estruturas), ainda se encontraram dentro do desvio padrão.
Fig. 39 Posicionamento do crânio nos clusters populacionais.¶
Mais duas medidas foram efetuadas, sendo elas as distâncias entre a glabela e o násio (g-n) e entre o rhinion até a borda lateral mais extrema das órbitas (rhi-ec), ambas apenas no eixo Y. Com os dados das três medidas foi possível posicionar o crânio no cluster populacional [D14] e o resultado (Fig. 39) mostrou afinidade com crânios americanos remodelados (AM RESHAPED), crânios de múmias egípcias do período ptolomaico (EGYPTIAN MUMMIES) e crânios europeus advindos de escavações arqueológicas (EUROPEAN ARCHAEO).
A Aproximação Facial Forense¶
Fig. 40 Etapas da aproximação facial forense.¶
A reconstrução facial forense (RFF) ou aproximação facial forense (AFF) [D15] é uma técnica auxiliar de reconhecimento, utilizada quando há escassa informação para a identificação de um indivíduo [D16]. Nota-se que a técnica não se trata de identificação, como aquelas oferecidas por DNA ou compatibilidade de arcadas dentárias, mas de reconhecimento que pode levar à posterior identificação.
O presente trabalho utiliza o mesmo passo-a-passo abordado em Abdullah et al. (2022) [D17] e Moraes et al. (2022) [D18], iniciado com a complementação das regiões faltantes do crânio, seguindo com a projeção do perfil e estruturas da face a partir de dados estatísticos, gerando o volume do rosto com o auxílio da técnica de deformação anatômica e o acabamento com o detalhamento da face, configuração dos cabelos e geração das imagens finais.
O primeiro para a aproximação é posicionar os marcadores de espessura de tecido mole [D19], que informação os limites da pele ao redor do crânio. Esses marcadores são baseados em mensurações efetuadas por ultrassom em indivíduos vivos de ancestralidade europeia (Fig. 40, A). Como os marcadores não contemplam a projeção nasal, a mesma é traçada (Fig. 40, B) a partir de proporções que cruzam os dados do osso do crânio atual e uma série de estudos estatísticos de exames tomográficos [D20], viabilizando assim o desenho da linha do perfil da face (Fig. 40, C). Uma tomografia de uma doadora virtual foi utilizada para reconstruir o tecido mole e o crânio, de modo a deformar a malha composta sobre o crânio a ser reconstruindo, resultando em uma malha compatível com o que seria o rosto, ao passo que respeita uma estrutura anatômica real (Fig. 40, D e E). Justamente por se tratar de uma estrutura anatômica de um indivíduo vivo, a malha resultante da deformação retroalimenta a projeção final, posto que, permite pequenas correções no perfil traçado a partir dos marcadores, fazendo com que o rosto fique mais harmonioso e coerente com uma face real (Fig. 40, F e G). As projeções estatísticas do tecido mole foram confrontadas com a deformação anatômica e todas foram totalmente compatíveis, com exceção do nariz que teve que sofrer uma pequena correção no eixo X, mas mesmo a dimensão anterior estava dentro do desvio padrão (Fig. 40, H). Seguindo o passo-a-passo descrito em Abdullah et al. (2022) [D17] e Moraes et al. (2022) [D18], uma malha proveniente de outra aproximação facial foi deformada para de adequar à estrutura trabalhada atualmente (Fig. 40, I). Finalizada a face básica, foram mapeadas as lesões ósseas, causadas pela sífilis terciária (Fig. 40, J e K), de modo a projetá-las e oferecer referências para a escultura das possíveis lesões no tecido mole (Fig. 40, L). Para a escultura das lesões externas, na superfície da pele, os autores recorreram às publicações de Dunham (1925) [D26], Adson (1920) [D24], Pernet (1918) [D21] e Gaspari et al. (2022) [D22]. Também foram estudado o comportamento interno, nos artigos que fornecem cortes tomográficos de lesões semelhantes, como Rosa Júnior (2016) [D23], Seong et al. (2018) [D25], Petroulia et al. (2020) [D28] e Gurland et al. 2001 [D29].
Resultados e Discussão¶
Fig. 41 Aproximação facial forense.¶
Por se tratar de um trabalho de cunho didático e não forense, os autores dispensaram a criação de uma imagem mais objetiva cientificamente, com os olhos fechados, sem cabelos e em escala de cinza, a qual refletiria elementos com um grau certeza maior. Em seu lugar, optaram por gerar uma imagem com elementos especulativos, como a coloração e forma dos olhos, cabelos loiros e pele texturizada. Tais elementos não desabonam a abordagem criteriosa efetuada com o ferramental estatístico e anatômico, mas imprimem mais valor à peça didática, pois trata-se de um exemplo de desenvolvimento da doença em um indivíduo que viveu e serve aos leitores e eventuais interessados com uma visão de como a sífilis pode se tornar algo gravíssimo caso não seja devidamente tratada.
Conclusão¶
A aproximação facial forense se mostrou uma poderosa ferramenta no contexto didático, ao refletir em uma face reconstruída, os aspectos mais brutais de uma doença treponêmica como a sífilis. Tal abordagem pode ser muito útil para a criação de material preventivo e de apoio a políticas públicas de saúde.
Agradecimentos¶
Ao Dr. Ilie Suharschi por ceder o arquivo da doadora virtual, utilizada para a aproximação facial apresentada aqui. Ao Museu Nacional da Islândia e a empresa Northern Heritage Network por cederem o crânio de modo aberto e acessível a todos os interessados.
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