Manejo do Sorriso Gengival através de Enxertia com Cimento Ortopédico Planejada Digitalmente ============================================================================================ | **Celso Ricardo Adami** | *Mestre em Implantodontia, Professor da UCS, Caxias do Sul-RS* | | **Rafael Ramos de Oliveira** | *Doutor em Periodontia, Professor da PUCRS e UCS, Caxias do Sul-RS* | | **Paulo Roberto Castro Mattia** | *Doutor em Prótese Dentária, Professor da UCS, Caxias do Sul-RS* | | **Cicero Moraes** | *3D Designer, Arc-Team Brazil, Sinop-MT* | | DOI: https://doi.org/10.6084/m9.figshare.16455063 .. only:: html ISBN: **978-65-00-29233-6** .. figure:: images/Manejo_capa.jpg :align: center O presente capítulo tem por objetivo apresentar o uso do OrtogOnBlender no manejo de sorriso gengival através de enxertia com cimento ortopédico planejada digitalmente. .. attention:: Este material utiliza a seguinte licença Creative Commons: **Atribuição 4.0 Internacional (CC BY 4.0)**. ---------- Introdução ---------- Atualmente, dentre as queixas mais comuns dos pacientes na prática diária dos consultórios odontológicos está relacionada à exposição excessiva de gengiva ao sorrir. Esta condição é conhecida como sorriso gengival e caracteriza-se pela exposição da gengiva acima de 3 mm :cite:`Silberberg2019`. O sorriso gengival pode ter diferentes etiologias, que devem ser devidamente identificadas previamente à escolha do tratamento e várias alternativas terapêuticas estão disponíveis para o manejo do sorriso gengival. Uma forma usual de tratamento é a cirurgia para aumento de coroa clínica :cite:`Kao2008`. Em alguns casos, observa-se falta de suporte labial em função de uma depressão acentuada do processo anterior da maxila. Nestes casos, o aumento de coroa clínica estético pode ser associado ao reposicionamento labial com cimento ortopédico, à base de Polimetilmetacrilato (PMMA) :cite:`Naldi2010`. Este material possui um bom grau de biocompatibilidade com os tecidos humanos, e tem sido utilizado para a reconstrução óssea em várias especialidades da medicina desde 1945 :cite:`Reichenberger2007`. A técnica de preenchimento da depressão subnasal com cimento ortopédico tem a função de dar suporte e reduzir a movimentação do lábio melhorando significativamente a estética do sorriso, reduzindo a exposição gengival e expondo mais o vermelhão do lábio. -------------------- Planejamento Digital -------------------- .. figure:: images/Manejo_pre.jpg :align: center Exemplo de caso clínico com evidente sorriso gengival A técnica que se propõe inicia com a detecção do sorriso gengival por fotografias e exame clínico (fig.1). Após isso é realizada uma tomografia computadorizada de feixe cônico para que possamos mapear a área interna que receberá o enxerto. Um escaneamento intraoral baseado em luz estruturada complementa os itens digitais a serem utilizados, posto que esse modelo oferece uma precisão maior (apenas externa) do que os dentes reconstruídos pela tomografia computadorizada. .. figure:: images/Manejo_osso.jpg :align: center Região de interesse reconstruída a partir da tomografia computadorizada O arquivo DICOM, advindo da região tomografada é importado automaticamente pela ferramenta SLICER do OrtogOnBlender (fig. 2). A região de interesse neste caso é a dos ossos, nomeada pelo sistema como Bones. O tecido mole (SoftTissue) e os dentes (Teeth) gerados automaticamente são ocultados. .. figure:: images/Manejo_enxerto.jpg :align: center Enxerto modelado sobre o osso Um enxerto que ocupa a depressão subnasal é esculpido digitalmente, deixando essa concavidade mais reta (fig.3). .. figure:: images/Manejo_dentes_cortados.jpg :align: center Modelo dos dentes digitalizado (intraoral) alinhado à tomografia O modelo dos dentes digitalizado por luz estruturada (intraoral) é alinhado à malha reconstruída a partir da tomografia (fig. 4). Ainda que a tomografia forneça a estrutura interna de uma peça anatômica, a precisão da mesma não é tão grande como a de um escaneamento intraoral, ainda que esse não forneça dados internos, ou seja, explora-se o melhor dos dois mundos com o alinhamento dos modelos. .. figure:: images/Manejo_guias.jpg :align: center Guias modelados sobre as estruturas ósseas e enxerto Com o modelo composto é possível criar as estruturas que hão de compor o os guias finais. O guia superior se encaixa no enxerto que por sua vez é encaixado no osso (fig. 5). Esse guia fornecerá os dados para o parafusamento. .. figure:: images/Manejo_encaixe.jpg :align: center Detalhe do guia inferior Já o guia inferior se encaixa aos dentes advindos da digitalização intraoral e se acopla ao guia superior com pequenos magnetos que por sua vez se encaixarão nos cilindros negativos (fig. 6). .. important:: Uma abordagem sobre a confecção de guias para cirurgias odontológicas pode ser encontrada no capítulo `Confeccionando um Guia para Retirada de Cisto Dentário com o OrtogOnBlender `_ :cite:`OOBCISTO2020`. ------------ Impressão 3D ------------ .. figure:: images/Manejo_guia_impresso.jpg :align: center Impressões dos guias e da peça anatômica base A base anatômica composta pelo osso e pelo enxerto é impressa em resina para modelos (3D smart print modelo DLP; Smart Dent - São Carlos-SP Brasil) e os guias em resina smart 3D Print Bio Clear Guide -; Smart Dent - São Carlos-SP Brasil), de modo a favorecer observações iniciais de encaixe e retenção. Os magnetos são colocados no guia e os testes efetuados sobre o modelo de modo bem sucedido (fig. 7). .. figure:: images/Manejo_guia_osso.jpg :align: center Impressão do osso e do enxerto Também foram impressos mais dois modelos, um apenas da região do osso e outro correspondente ao enxerto, de modo a testar o encaixe e criar uma mufla para preenchimento com material biocompatível (fig.8). .. figure:: images/Guia_mufla_1.jpg :align: center Parte interna do molde em resina .. figure:: images/Guia_mufla_2.jpg :align: center Ambas as partes da impressão fechadas Após a definição do formato 3D e criação de um arquivo STL do enxerto a ser confeccionado, foi materializado em 3D na impressora Flashforge Hunter (Zhejiang Flashforge 3D technology Co China), em uma resina para impressão 3d mais resiliente (Yller Biomateriais SA- Pelotas RS Brasil) uma espécie de forma com dois lados, onde a parte interna seria a cópia negativa desta peça (fig.9 e fig. 10). .. figure:: images/Manejo_enxerto_2.jpg :align: center Enxerto retirado da forma, ainda necessitando de acabamento nos bordos A partir disso, pode-se proceder com a manipulação do cimento ortopédico Surgical Symplex (Stryker Australia Pty Ltd.) de acordo com as instruções do fabricante. Após manipulação em estado de massa, o cimento é distribuído na parte interna das duas metades do molde que são pressionadas, uma contra a outra, visando a extravasamento do cimento. Finalizado o tempo de cura, pode-se separar as metades, retirando o conteúdo já polimerizado. O conteúdo adquire rigidez e se trata de uma cópia fiel do enxerto previamente desenhado no programa. A partir disso, há a necessidade de retirada dos excessos, fazendo um acabamento com fresas de tungstênio (fig 11). Com o enxerto finalizado e testado no biomodelo impresso, procedemos a esterilização do mesmo através de óxido de etileno, pois métodos mais tradicionais em odontologia provavelmente causariam uma distorção na peça. ---------------------- Procedimento Cirúrgico ---------------------- .. figure:: images/Manejo_colocacao_enxerto.jpg :align: center Adaptação do enxerto Em relação ao procedimento cirúrgico, aconselha-se o retalho de espessura total descolando os tecidos até a base do nariz, com extensão posterior aos dentes 16 a 26, incluindo as papilas e todo o contorno gengival, que depois deverá ser reposicionado. Em seguida, o assentamento e a adaptação do enxerto são testados (fig. 12). .. figure:: images/Manejo_enxerto_guia.jpg :align: center Guia de aparafusamento, contendo magnetos para retenção entre os dois arcos. Na parte mais superior observam-se círculos onde o enxerto deve ser perfurado e os parafusos colocados para a fixação. Nesse momento faz-se a utilização da guia de aparafusamento, onde se tem o posicionamento ideal que os parafusos de enxerto devem possuir para que se evite acidentes anatômicos importantes, como as raízes do dentes (fig. 13). .. figure:: images/Manejo_perfuracao.jpg :align: center Enxerto sendo fixado com parafuso de acordo com guia planejado digitalmente É importante que o enxerto esteja bem fixado, desta forma deve-se escolher parafusos com tamanho adequado de acordo com o estudo da tomografia e a espessura do cimento ortopédico (fig. 14). .. figure:: images/Manejo_fechado.jpg :align: center Pós operatório imediato Após a completa fixação do enxerto com os parafusos, o retalho é reposicionado e suturado (fig. 15). .. figure:: images/Manejo_pos.jpg :align: center Pós-operatório de 5 meses O resultado do procedimento pode ser avaliado no pós-operatório (fig. 16). --------- Conclusão --------- Acreditamos que o planejamento digital tanto do enxerto como das perfurações, contribui significativamente para a previsibilidade do procedimento. Adicionalmente, é possível reduzir o tempo do procedimento cirúrgico, uma vez que não é necessária a manipulação, modelagem, espera pela presa do material bem como ajustes e adaptação. Cabe salientar, que o material tem reação de presa exotérmica e quando se opta por fazer o bloco durante o procedimento cirúrgico pode-se ter o aquecimento excessivo dos tecidos quando o material está tomando presa. Dessa forma, asseguramos um procedimento com menos morbidade, proporcionando uma melhor estética para o paciente com sorriso gengival.