Manejo do Sorriso Gengival através de Enxertia com Cimento Ortopédico Planejada Digitalmente¶
ISBN: 978-65-00-29233-6
O presente capítulo tem por objetivo apresentar o uso do OrtogOnBlender no manejo de sorriso gengival através de enxertia com cimento ortopédico planejada digitalmente.
Atenção
Este material utiliza a seguinte licença Creative Commons: Atribuição 4.0 Internacional (CC BY 4.0).
Introdução¶
Atualmente, dentre as queixas mais comuns dos pacientes na prática diária dos consultórios odontológicos está relacionada à exposição excessiva de gengiva ao sorrir. Esta condição é conhecida como sorriso gengival e caracteriza-se pela exposição da gengiva acima de 3 mm [A30]. O sorriso gengival pode ter diferentes etiologias, que devem ser devidamente identificadas previamente à escolha do tratamento e várias alternativas terapêuticas estão disponíveis para o manejo do sorriso gengival. Uma forma usual de tratamento é a cirurgia para aumento de coroa clínica [A36].
Em alguns casos, observa-se falta de suporte labial em função de uma depressão acentuada do processo anterior da maxila. Nestes casos, o aumento de coroa clínica estético pode ser associado ao reposicionamento labial com cimento ortopédico, à base de Polimetilmetacrilato (PMMA) [A4]. Este material possui um bom grau de biocompatibilidade com os tecidos humanos, e tem sido utilizado para a reconstrução óssea em várias especialidades da medicina desde 1945 [A13].
A técnica de preenchimento da depressão subnasal com cimento ortopédico tem a função de dar suporte e reduzir a movimentação do lábio melhorando significativamente a estética do sorriso, reduzindo a exposição gengival e expondo mais o vermelhão do lábio.
Planejamento Digital¶
Exemplo de caso clínico com evidente sorriso gengival¶
A técnica que se propõe inicia com a detecção do sorriso gengival por fotografias e exame clínico (fig.1). Após isso é realizada uma tomografia computadorizada de feixe cônico para que possamos mapear a área interna que receberá o enxerto. Um escaneamento intraoral baseado em luz estruturada complementa os itens digitais a serem utilizados, posto que esse modelo oferece uma precisão maior (apenas externa) do que os dentes reconstruídos pela tomografia computadorizada.
Região de interesse reconstruída a partir da tomografia computadorizada¶
O arquivo DICOM, advindo da região tomografada é importado automaticamente pela ferramenta SLICER do OrtogOnBlender (fig. 2). A região de interesse neste caso é a dos ossos, nomeada pelo sistema como Bones. O tecido mole (SoftTissue) e os dentes (Teeth) gerados automaticamente são ocultados.
Enxerto modelado sobre o osso¶
Um enxerto que ocupa a depressão subnasal é esculpido digitalmente, deixando essa concavidade mais reta (fig.3).
Modelo dos dentes digitalizado (intraoral) alinhado à tomografia¶
O modelo dos dentes digitalizado por luz estruturada (intraoral) é alinhado à malha reconstruída a partir da tomografia (fig. 4). Ainda que a tomografia forneça a estrutura interna de uma peça anatômica, a precisão da mesma não é tão grande como a de um escaneamento intraoral, ainda que esse não forneça dados internos, ou seja, explora-se o melhor dos dois mundos com o alinhamento dos modelos.
Guias modelados sobre as estruturas ósseas e enxerto¶
Com o modelo composto é possível criar as estruturas que hão de compor o os guias finais. O guia superior se encaixa no enxerto que por sua vez é encaixado no osso (fig. 5). Esse guia fornecerá os dados para o parafusamento.
Detalhe do guia inferior¶
Já o guia inferior se encaixa aos dentes advindos da digitalização intraoral e se acopla ao guia superior com pequenos magnetos que por sua vez se encaixarão nos cilindros negativos (fig. 6).
Importante
Uma abordagem sobre a confecção de guias para cirurgias odontológicas pode ser encontrada no capítulo Confeccionando um Guia para Retirada de Cisto Dentário com o OrtogOnBlender [A6].
Impressão 3D¶
Impressões dos guias e da peça anatômica base¶
A base anatômica composta pelo osso e pelo enxerto é impressa em resina para modelos (3D smart print modelo DLP; Smart Dent - São Carlos-SP Brasil) e os guias em resina smart 3D Print Bio Clear Guide -; Smart Dent - São Carlos-SP Brasil), de modo a favorecer observações iniciais de encaixe e retenção. Os magnetos são colocados no guia e os testes efetuados sobre o modelo de modo bem sucedido (fig. 7).
Impressão do osso e do enxerto¶
Também foram impressos mais dois modelos, um apenas da região do osso e outro correspondente ao enxerto, de modo a testar o encaixe e criar uma mufla para preenchimento com material biocompatível (fig.8).
Parte interna do molde em resina¶
Ambas as partes da impressão fechadas¶
Após a definição do formato 3D e criação de um arquivo STL do enxerto a ser confeccionado, foi materializado em 3D na impressora Flashforge Hunter (Zhejiang Flashforge 3D technology Co China), em uma resina para impressão 3d mais resiliente (Yller Biomateriais SA- Pelotas RS Brasil) uma espécie de forma com dois lados, onde a parte interna seria a cópia negativa desta peça (fig.9 e fig. 10).
Enxerto retirado da forma, ainda necessitando de acabamento nos bordos¶
A partir disso, pode-se proceder com a manipulação do cimento ortopédico Surgical Symplex (Stryker Australia Pty Ltd.) de acordo com as instruções do fabricante.
Após manipulação em estado de massa, o cimento é distribuído na parte interna das duas metades do molde que são pressionadas, uma contra a outra, visando a extravasamento do cimento.
Finalizado o tempo de cura, pode-se separar as metades, retirando o conteúdo já polimerizado. O conteúdo adquire rigidez e se trata de uma cópia fiel do enxerto previamente desenhado no programa. A partir disso, há a necessidade de retirada dos excessos, fazendo um acabamento com fresas de tungstênio (fig 11).
Com o enxerto finalizado e testado no biomodelo impresso, procedemos a esterilização do mesmo através de óxido de etileno, pois métodos mais tradicionais em odontologia provavelmente causariam uma distorção na peça.
Procedimento Cirúrgico¶
Adaptação do enxerto¶
Em relação ao procedimento cirúrgico, aconselha-se o retalho de espessura total descolando os tecidos até a base do nariz, com extensão posterior aos dentes 16 a 26, incluindo as papilas e todo o contorno gengival, que depois deverá ser reposicionado. Em seguida, o assentamento e a adaptação do enxerto são testados (fig. 12).
Guia de aparafusamento, contendo magnetos para retenção entre os dois arcos. Na parte mais superior observam-se círculos onde o enxerto deve ser perfurado e os parafusos colocados para a fixação.¶
Nesse momento faz-se a utilização da guia de aparafusamento, onde se tem o posicionamento ideal que os parafusos de enxerto devem possuir para que se evite acidentes anatômicos importantes, como as raízes do dentes (fig. 13).
Enxerto sendo fixado com parafuso de acordo com guia planejado digitalmente¶
É importante que o enxerto esteja bem fixado, desta forma deve-se escolher parafusos com tamanho adequado de acordo com o estudo da tomografia e a espessura do cimento ortopédico (fig. 14).
Pós operatório imediato¶
Após a completa fixação do enxerto com os parafusos, o retalho é reposicionado e suturado (fig. 15).
Pós-operatório de 5 meses¶
O resultado do procedimento pode ser avaliado no pós-operatório (fig. 16).
Conclusão¶
Acreditamos que o planejamento digital tanto do enxerto como das perfurações, contribui significativamente para a previsibilidade do procedimento. Adicionalmente, é possível reduzir o tempo do procedimento cirúrgico, uma vez que não é necessária a manipulação, modelagem, espera pela presa do material bem como ajustes e adaptação. Cabe salientar, que o material tem reação de presa exotérmica e quando se opta por fazer o bloco durante o procedimento cirúrgico pode-se ter o aquecimento excessivo dos tecidos quando o material está tomando presa. Dessa forma, asseguramos um procedimento com menos morbidade, proporcionando uma melhor estética para o paciente com sorriso gengival.